Методите за препарация (изпиляване) на зъбни пънчета за обвивни корони са най-общо два вида - прагови и безпрагови. През последните години все повече се налагат праговите препарации поради многбройните предимства, които са налице при тях. Според едно изказване на професор Тодор Пеев от Факултета по Дентална Медицина - гр. София, в далечната 2001 година, безпраговите корони са неудачни, тъй като безгранична може да бъде само глупостта. До голяма степен това твърдение отговаря на истината. Исторически не е известно кои методи на препарация са били въведени първоначално в практиката - още от времето на Амброаз Паре и Пиер Фошар денталните лекари са изпилявали зъби с или без праг. В днешно време праговата препарация се налага все повече в практиката, но има и доста колеги, които продължават да изпиляват зъбите без праг. И при двата типа препарации има известни предимства и недостатъци, поради което все още няма въведен в практиката универсален метод за препарация на зъбни пънчета за мостове и корони.
Класическа безпрагова корона - липсва ясно изразена препарационна граница. В идеалния случай короната изтънява до нула и много плавно преминава към повърхността на зъбния корен. Най-лесно това може да се получи при металните корони; доста по-трудно се получава при конструкции от металокерамика и на практика е невъзможно при прескерамика. Спорно е доколко това изтъняване може да се получи при циркониеви корони и при пластмасови корони. При безпраговото изпиляване има едно съществено предимство - отнемат се малко количество твърди зъбни тъкани, доста по-малко в сравнение с методите за прагово изпиляване. Следователно от биологична гледна точка такива методи са доста по-щадящи за целия организъм, особено при витални зъби. Разбира се, при съвременните методи за директни реставрации, за изработка на фасети, инлеи и онлеи сравнително рядко се налага препарация на витален зъб за обвивна корона - така че за момента това предимство не е много съществено. При необходимост от изпиляване на витален зъб за мостоносител винаги има алтернатива - поставяне на зъбни импланти в съседен участък, при което необходимостта от изпиляване на здрав зъб отпада.
Ако желаете безплатен преглед в нашата дентална практика, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 539618
Отговаряме и на запитвания по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg и ralev_dental@abv.bg
Адресът на нашата практика в град Пловдив е достъпен на този линк...
Зъболекар в Пловдив Базални импланти Академия Родопи
При металокерамични корони с безпрагова препарационна граница винаги трябва ръбът на короната да завършва със заострен метален кант. Върху него се формира стъпало - на схемата горе металният скелет е означен с тъмносив цвят - и върху това стъпало се наслоява керамичната инкрустация. В миналото, при по-старите поколения керамики това се е правело с цел да се предпази керамиката от напукване под въздействие на дъвкателното налягане (така нареченото подпиране на керамиката), докато в днешно време това подпиране не се налага; всъщност то продължава да се прави, но не с механична цел. Преди време силата на свързване между керамичната инкрустация и металния скелет не е била достатъчна и е имало тенденция керамиката да приплъзва надолу към зъбния венец - именно поради това и се е налагало подпирането. В днешно време производителите успяват да постигнат огромни сили на адхезия, достатъчни да устоят на дъвкателното налягане за период от десетки години. Все още обаче правилният начин да се изработват металокерамични безпрагови корони е като на схемата горе, а не като на схемата долу. Причина за това са чисто механичните качества на керамичните маси - те не могат да се изтъняват до безкрайност, както това може да се случи при металния скелет. При изтъняване на керамиката постепенно се оголва опакерът, който е много по-грапав и задържа зъбна плака - неговата степен на гладкост не може да се сравнява с тази на глазурата. Постепенно се фрактурират и малки фрагменти, поради което границата метал - керамика става неравна и още по-нехигиенична. Явяват се и цепнатини, тъй като връзката между металния скелет и керамичната маса е стабилна, но нейната здравина не може да се сравнява със здравината на металния скелет, нито с тази на керамиката - поради което и зоната на връзката се очертава като механично най-слаба и фрактурите на материала се проявяват първо там. Тази стресова зона е означена с червена звезда на схемата долу - при всички схеми, изготвени от нашия екип, червената звезда е означение за зона на потенциални проблеми.
Неправилен начин на изработка на коронковия ръб при безпрагова корона - както вече стана дума, завършването на керамиката под остър ъгъл е източник на потенциални проблеми. Какви биха могли да бъдат те? При изтъняването на керамичната маса се оголва най-долният слой - опакерната маса. Тя е доста по-груба, зърниста и това определено представлява естетичен проблем - особено в областта на горните фронтални зъби. Зъбните шийки изглеждат зърнисти и грапави, а и в действителност са такива - а това е предпоставка за задръжка на зъбна плака. Нанасянето на керамична глазура елиминира проблема с хигиената, но естетичният проблем остава. През тънкия керамичен слой прозира металният скелет и това допълнително влошава естетиката; при по-нататъшното изтъняване на керамичния слой обаче постепенно той се начупва и се получава една грапава, начупена граница между метала и керамиката - неравна линия, която е проблем и по отношение на естетиката, и по отношение на хигиената. Всички тези недостатъци карат доста автори дори и през 50-те години на Двадесети век да отричат изобщо безпраговата препарационна граница при металокерамични конструкции - теоритична постановка, която е подкрепена от достатъчен на брой примери в практиката.
При прагова препарационна граница преходът протезна конструкция - зъбен корен е доста по-плавен. Зъболекарят също така може да контролира много лесно точността на конструкцията. Хигиената в повечето случаи също е по-добра. На схемата горе е показан силно скосен праг - прагът не е хоризонтален, а се разполага под ъгъл спрямо кореновата повърхност. Ъгълът е обикновено доста по-голям от 90 градуса - при 90 градуса вече се говори за хоризонтален праг. Не се изработват корони с прагова препарационна граница с ъгъл, който е по-малък от 90 градуса (остър ъгъл) спрямо корена на зъба. Това означава прагът да завършва под остър ъгъл спрямо кореновата повърхност на зъба - за потенциалните проблеми при препарация от такъв тип вижте схемата долу, при така наречения праг от типа улук.
Препарация на зъб за корона с хоризонтален праг с остър ъгъл. Такива корони се характеризират с отлична статика и трайна стабилност - очевидно е че възможностите за разклащането и разциментирането им са малки, особено при точна лабораторна работа. При ажустирането на такава корона зъболекарят вижда точността на препарационната граница и има възможност за корекции. Освен това при такава препарационна граница изключително лесно се почистват и излишъците от цимент. Поради всички тези предимства хоризонталният праг се прилага много често в практиката. Единствен недостатък е необходимостта да се отнемат повече твърди зъбни тъкани при препарацията на зъба за корона.
Препарационна граница с дъговидна форма. Това е може би най-често използваният праг в протетичната дентална медицина. Характеризира се също с добра статика на короната, възможност за контрол на точността и за почистване на излишъците от цимент. Има едно доста изразено предимство в сравнение с хоризонталния праг - липсват зони на напрежение в областта на зъбната шийка, тъй като вътрешният ръб на короната е заоблен и не се врязва в твърдите зъбни тъкани. Обикновено при витални зъби и най-острият метален ръб не представлява проблем, тъй като зъбните тъкани са с добра обмяна, еластични и механично доста здрави; проблем представляват девитализираните зъби, които постепенно губят своите механични качества и стават по-чупливи. Статистически девитализираните зъби се фрактурират под въздействие на дъвкателните сили много по-често, отколкото виталните зъби. Все пак дори и най-острото диамантено борче не може да препарира зъба с много остър ъгъл - винаги пилителят е леко заоблен в апикланата си част. Препарация под прав ъгъл с много заострен връх (потенциална зона на фрактуриране) може да се получи с твърдосплавен пилител с цилиндрична форма - такива пилители са наистина много остри и не бива да се използват за завършващата препарация на зъба за корона или мостокрепител.
Прагова препарационна граница с форма на улей - потенциален проблем. Подобни прагове не бива да се изработват, тъй като създават затруднения при лабораторната изработка на короната, а също и не са трайно стабилни с течение на времето. Издадената зона (означена със звездичка на схемата горе) се отлива трудно дори и от най-механично здравия зъботехнически гипс; при изваждане на модела от отпечатъка издатината се чупи и зъботехникът вече има модел, който не съответства на протезното поле. Това във всички случаи води до изработката на неточни протезни конструкции. Дори и да се постигне задоволителна точност, такава препарационна граница е източник на потенциален проблем - изтънените зъбни тъкани са механично неустойчиви, след време се фрактурират и на мястото на първоначално точния праг остава цепнатина. Отново е налице неточна протезна конструкция, между нея и зъбните тъкани се задържат плака и микроорганизми и постепенно се развива кариес.
Последици от изпиляването на зъбните тъкани за корона с праг с формата на улей. Външната част на улея се фрактурира и короната става неточна с всички негативни последици от това. Тази неточност може да се получи на по-късен етап (след време) или още при изработката на короната в зъботехническата лаборатория - както стана въпрос по-горе, няма зъботехнически гипс за отливане на модели, който да може да възпроизведе подобна препарационна граница. На зъботехнически жаргон такива препарации се наричат праг тип улук.
При прагова препарационна граница няма проблем короната да завършва с керамичен ръб - въпреки че керамиката се нанася под прав ъгъл, това не създава проблем. Правият ъгъл се разполага хоризонтално по прага и това осигурява дълготрайна механична здравина на кроната в областта на препарационната граница. От естетична гледна точка праговата препарация също има предимство - няма метална ивица, която да се разполага покрай зъбния венец, преходът е между зъбна тъкан и керамична маса.
Още по-добра естетика се получава при употребата на така наречената прагова керамика - тя е с повишена здравина и при нея дори не е необходимо металният скелет да достига до края на прага в дълбочина. Така се избягва характерното сивеене на зъбните шийки, което е налице при металокерамичните конструкции. От чисто лабораторна гледна точка подобни конструкции се изработват и ажустират доста по-трудно, тъй като е необходимо металният скелет да стои стабилно върху гипсовото пънче по време на нанасянето на керамиката. Разбира се, всички тези принципи на изработка са валидни единствено при конструкциите от металокерамика; при циркониевите корони и мостове скелетът няма характерния сив цвят и поради това проблем с естетиката в шиечната област не съществува.
При всички видове препарационни граници се говори за така наречените хоризонтални и вертикални отклонения на коронковия ръб. И двата типа отклонения са достатъчно неприятни за всеки един зъболекар или зъботехник; при някои отклонения короната просто няма как да бъде поставена върху зъба, при други поставянето е възможно, но рано или късно възникват проблеми. Най-общо вертикалните отклонения са успоредни на надлъжната ос на целия зъб, а хоризонталните са перпендикулярни на тази ос и същевременно са успоредни на линията на анатомичната зъбна шийка. Освен това отклоненията се делят на позитивни и негативни - при позитивните ръбът на короната излиза извън препарационната граница, а при негативните не достига до нея. В действителност в практиката рядко се срещат изолирани вертикални или хоризонтални отклонения - почти винаги е налице комбинация между двата типа, което допълнително затруднява корекциите при клинични или лабораторни условия.
Хоризонтално позитивно отклонение при безпрагова препарационна граница. Ръбът на короната излиза извън контурите на зъбното пънче - поради това и отклонението е позитивно. В реалната клинична ситуация отклонението е почти винаги комбинация от хоризонтално и вертикално - както е показано на схемата горе, короната достига малко под анатомичната зъбна шийка и се врязва като нож в пародонталните тъкани. Няма надежден метод, с който да се почистят излишъците от цимент при такива отклонения, поради което циментът остава там и допълнително дразни околозъбните тъкани. Корекцията на такива отклонения при клинични, а и при лабораторни условия е на практика невъзможна, поради което и при диагностициране на такова отклонение е най-удачно да се изработи нова корона. Диагностиката е също толкова трудна, колкото и корекцията - короната навлиза обикновено подвенечно и само при много внимателна палпация с остра зъболекарска сонда може да се установи има ли отклонение или не. Причината за това отклонение обикновено трябва да се търси на лабораторен етап - повечето зъботехници обичат да разширяват отвътре зъбните шийки, за да не се поставят короните и мостовете под напрежение върху изпилените зъби. Разбира се, доста зъболекари също обичат превантивно да разширяват шийката на безпраговите корони, дори и преди да са изпробвали короната върху изпиления зъб.
Хоризонтално негативно отклонение при безпрагова препарационна граница. Такова отклонение се наблюдава изключително рядко, защото няма причина да се получи нито на клиничен, нито на лабораторен етап - единствено при свиване на отпечатъчния материал, и то в много голяма степен. Както е показано на схемата горе, при такова отклонение короната няма как да бъде поставена върху зъбното пънче. Корекцията на такова отклонение е сравнително лесна - внимателно се изпилява короната отвътре, при което има опасност отклонението от негативно да стане позитивно. Поради това трябва да се отнемат малки порции метал и короната да се изпробва няколкократно върху зъба на пациента.
Принципно вертикалните отклонения при безпраговите корони не представляват проблем - позитивно или негативно, така или иначе короната няма точно определена линия върху зъбното пънче, до която да е необходимо да достигне. При витални зъби и голямо вертикално негативно отклонение остава непокрита част от зъбната шийка, която част е чувствителна и податлива към развитието на кариес и това представлява единственият проблем. Проблемни са хоризонталните отклонения, които са описани по-горе, както и комбинациите от хоризонтално и вертикално отклонение - за съжаление тези комбинации са най-чести.
Реална клинична ситуация - първоначално короната не навлиза до края на имплантатната надстройка. Това кара зъболекаря да нанася корекции - изпиляване на вътрешната повърхност на короната, при което тя вече става неточна и се явяват хоризонтални позитивни отклонения. В случай че короната навлиза дълбоко подвенечно, дори и с микроскоп диагностиката на тези отклонения е много трудна - те просто остават незабелязани.
При циментирането на такава корона на практика е невъзможно да се почистят излишъците от цимент. Това съзадава потенциален проблем в бъдеще - циментът е най-честият етиологичен фактор за развитието на периимплантита. Независимо дали става въпрос за фосфатцимент, глазйономерен цимент или композитен цимент, излишъците притискат механично меките тъкани и същевременно задържат зъбна плака и микроорганизми. Това предизвиква възпаление, костна загуба и зъбният имплант след време пада без никакви други клинични симптоми (най-често). Поради това безпраговите препарационни граници би трябвало да се избягват поне при зъбните импланти; базалните импланти са в повечето случаи без праг и това предизивква множество проблеми в краткосрочен и дългосрочен план.
Прагова препарационна граница без никакви отклонения
Хоризонтално позитивно отклонение на праговата препарационна граница - ръбът на короната излиза извън прага на пънчето. Получава се изключително рядко, най-често при дълбоки подвенечни прагове, които се отпечатват трудно и при които препарацията излиза извън пределите на зъбното пънче; заедно със зъбния праг се заглаждат и периодонталните тъкани, а при по-голяма част - и костта на септата. Това може да заблуди зъботехника за контурите на прага и той да екстензира силно ръбът на короната над зъбния венец. Корекцията на това отклонение е лесна - необходимо е да се заглади частта от керамиката, която излиза извън пределите на прага. Това може да се извърши с финирно борче дори и при клинични условия, но е необходимо след това да се глазира отново цялата протезна конструкция в зъботехническата лаборатория.
Хоризонтално негативно отклонение - това е най-честото отклонение от всички видове при праговата препарационна граница. Причина за това отклонение е наличието на гингивална течност около зъбния праг, която гингивална течност силно затруднява отпечатването на прага. Такива отклонения се получават много често особено при работа с кондензационен силиконов отпечатъчен материал поради хидрофобността на силикона. При работа с адитивен силикон коректурата навлиза по-дълбоко и отпечатва препарационната граница поради намалената хидрофобност на материала - така или иначе, хидрофилен силикон не съществува и единственото, което производителите успяват да постигнат, е намалена хидрофобност. Прагът не се отпечатва до неговия хоризонтален край и зъботехникът изработва корона, която покрива зъбната повърхност само частично; на това ниво обикновено няма достатъчно минерализирани зъбни тъкани (емайл липсва, има известно количество коренов дентин с понижена минерализация), което води до предразположение към кариес - както е показано на горната схема. При разполагане на препарационната граница под нивото на гингивата е налице донякъде протекция по отношение на кариеса - зъбният венец защитава кореновата повърхност, натрупва се по-малко количество плака и кариесът се развива много бавно. Възможно е корона с подобен тип отклонение да не създава проблеми с течение на години. При протезни конструкции, които се изработват върху зъбни импланти, не се явява никакъв проблем при хоризонтално негативно отклонение - имплантатната надстройка не е особено податлива по отношение на развитието на кариес. Може да се явят дискретни оплаквания на пациента от естетиката на зъбната корона или мост, но това се случва основно в областта на горните фронтални зъби.
Вертикално позитивно отклонение - нещо, което се получава изключително рядко. При него коронковият ръб е по-дълъг, отколкото е необходимо и навлиза в дълбочина - там обаче има твърди зъбни тъкани и логично короната не успява да навлезе до край. Причина за вертикалното позитивно отклонение може да бъде една тежка деформация на отпечатъчния материал - в случай че зъботехникът е отлял гипсовия модел късно, няколко дни след снемане на отпечатъка. За съжаление такова отклонение се коригира изключително трудно и много често налага повторната изработка на зъбната корона или мост. Възможно е да се изпили излишъкът от металния скелет или керамичната маса, да се вземе събирателен отпечатък и зъботехникът да аплицира прагова керамика там, където е необходимо - тъй като зъболекарят няма да може да изпили метала и керамиката с абсолютна точност и от позитивно вертикалното отклонение ще стане негативно, което е предпоставка за формиране на излишъци от цимент и натрупване на плака. Не бива да се пили прагът на зъбното пънче в дълбочина - това ще доведе до моментално потъване на короната и на пръв поглед тя ще стане точна, но на практика винаги ще се отнемат повече зъбни тъкани, отколкото е необходимо и ще се образува отново вертикално негативно отклонение с всички неприятни последици от това.
Вертикално негативно отклонение - то също се наблюдава доста рядко в практиката. Може да се дължи на прекалено изпиляване на коронковия праг при лабораторни условия в случай че короната не приляга добре към изпиления зъб. Коригира се лесно - снема се събирателен отпечатък, зъботехникът отлива нов гипсов модел и нанася прагова керамика в мястото на отстоянието. Ако не се коригира, съществува опасност при фиксирането на протезната конструкция да останат излишъци от циемент, което е особено опасно при протезиране върху зъбни импланти - излишъците от цимент са най-честият етиологичен фактор за развитието на периимплантити. Такива излишъци се отстраняват много трудно, защото остава дебел слой цимент с голяма механична здравина и дори и при приложението на голяма сила това не позволява отчупване на излишъка от цимент. Обратно, при липсата на отклонение всеки един излишък от цимент се премахва много лесно - той се придържа от много тънък слой цимент към ръба на короната и дори само при докосване със сонда този слой се чупи и целият излишък пада. Всичко това е показано на следната схема:
Схема на отстраняването на излишъци от цимент при точна препарационна граница (особено при прагова корона). Ако прагът на короната приляга точно по изпиления зъб, между двете повърхности остава слой от цимент с минимална дебелина. Дори при леко докосване със сонда или друг инструмент излишъкът от цимент пада моментално - тъй като тънкият слой се разкъсва при минимална сила. По коренно различен начин стоят нещата при позитивното вертикално отклонение, което вече беше описано в настоящата статия - там е налице дебел слой цимент, който се скъсва изключително трудно, а след отстраняването му остава една грапава повърхност, идеална за задръжка на плака - както е показано на схемата на вертикалното позитивно отклонение. Теоритично би могло да се получи идеално съответствие между повърхността на изпиления зъб и прага на короната - тогава прагът ще херметизира и няма да има дори и минимален слой цимент. Проучвания със скениращ електронен микроскоп обаче са установили че такава точност не може да се постигне в условията на нито една зъботейническа лаборатория поради особености на CAD - CAM оборудването, което се предлага в момента; висока точност на два механични детайла може да се получи при производствени условия - в автомобилостроителната, самолетостроителната промишленост и много други. За клиничната практика в областта на протетичната дентална медицина несъответсвия от порядъка на 0.01 мм. и по-малко са практически без значение и осигуряват една голяма трайност на протезната конструкция. Цепнатини с ширина 0.01 милиметър (една стотна от милиметъра) се изпълват плътно с цимент и се получава трайна и стабилна връзка. Излишъците от цимент се почистват изключително лесно, с минимално усилие и извън препарационната граница не остава дори минимално количество.
Разбира се, при екстраорално циментиране на корони и мостове са допустими и доста по-големи отклонения - основно вертикални позитивни. При тях цепнатината се запълва с цимент и излишъкът се почиства много лесно от зъботехника, като при това почистване се получава плавен преход зъбно пънче - цимент - корона. Всичко това е показано на следната схема:
Схема на вертикално позитивно отклонение, коригирано при лабораторни условия. Зъботехникът циментира короната върху зъбното пънче екстраорално, преди да достави конструцията в зъболекарския кабинет. Дори и да е налице отклонение, то се запълва с цимент и излишъкът се почиства лесно с ротационен инструмент - камъче, полирна гума и накрая - полирна четка. Така се получава гладка повърхност и гладък преход - както е показано на горната схема. Разбира се, екстраорално циментиране е възможно само при протезни конструкции върху зъбни импланти - нито един зъболекар на планетата Земя няма да екстрахира зъба на пациента си, да изработи корона или мост върху него и да го реимплантира! За зъболекарите от други планети не сме съвсем сигурни, тъй като не сме запознати с анатомията и физиологията на техните пациенти... Поради това на схемата горе са описани имплантатна надстройка с венечна част и имплантатна надстройка с коронкова част. Добри резултати се получават с така наречените SCRP - конструкции на имплантатната система Neobiotech (Южна Корея). SCRP е съкращение от Screw Cement Retained Prothesis - протезна конструкция със смесено задържане, комбинация от завинтване + циментиране, което осигурява възможност за сваляне на конструкцията, почистване и повторно поставяне върху зъбните импланти.
Все пак следва да се отбележи че дори и лабораторното циментиране при вертикално позитивно отклонение представлява компромис - особено при употреба на фосфатцимент. При употреба на глазйономерен цимент здравината е по-голяма и е налице известна дългосрочна стабилност; фосфатциментът се разтваря от слюнката и след време се формира цепнатина на мястото му, което се наблюдава в много по-малка степен при глазйономерния цимент. И двата материала обаче не са устойчиви по отношение на хигиената, не се полират добре, с течение на времето повърхността им се награпавява допълнително и старее все повече и повече. Единствено композитният цимент осигурява трайност на конструкцията, полира се добре и запазва качествата си с течение на времето - затова и е най-добрият материал за корекция на такива отклонения. Все пак дори и той не се понася добре от меките тъкани, особено в сравнение с циркония. Затова и при наличие на вертикално позитивно отклонение е добре да не се разчита на запечатване с цимент, а на запълване на цепнатината с прагова керамика преди екстраоралното циментиране.
Комбинация от две отклонения на коронковия ръб спрямо зъбния праг - хоризонтално позитивно и вертикално негативно. Такива комбинации се срещат за съжаление доста често и се дължат отново на деформации в отпечатъчния материал. Ако отклоненията са в малък размер, корекцията се извършва сравнително лесно - взема се събирателен отпечатък, изпилява се позитивното отклонение и се наслоява керамична маса на мястото на негативното отклонение. При по-големи несъответствия е необходимо мостът или короната да се изработят отново. При адитивните силикони големите отклонения са редки; доста по-чести са при кондензационните силикони. При всички случаи е необходимо зъботехникът да отлее гипсовия модел по възможност по-рано, 30 - 60 минути след снемане на отпечатъка от изпилените зъби или имплантатни надстройки.
При съвременните CAD-CAM системи всички описани отклонения се получават доста по-рядко. Елиминира се свиването на металния скелет при отливането на метала, което представлява един значителен източник на деформации. В такъв случай линейни и обемни изменения могат да се получат най-вече при снемане на отпечатъка; поради това, както стана вече въпрос, е добре зъботехникът да отлее гипсовия модел по възможност по-скоро, особено при по-висока температура на околната среда. При по-големи по обем конструкции е добре да се работи с имплантатни аналози и трансфери, при което шинирането на трансферите за отворена лъжица рязко подобрява точността на отпечатъка. При трансфери за затворена лъжица няма как да се извърши шиниране, тъй като няма да може да се извади отпечатъкът от протезното поле - повече информация за различните отпечатъчни техники прочетете тук. При по-големи несъотвествия (независимо от причината за тях) е винаги по-добре протезната конструкция да се изработи наново.