Ако желаете час за безплатен преглед и изготвяне на лечебен план, обадете се на телефон 032 642056
Можете да отправите и запитване по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg и help@ralev-dental.bg
Класификация на различните видове вставки според геометричната им конфигурация. Използват се английските предлози за в (инлей - вставка, която се поставя в зъба), върху (онлей - върху зъба) и около (вставка, която обгражда зъба - на практика 2/3 или дори 3/4 корона). Единствено при описаната вече вставка с парапулпарни щифтове се използва английската дума за връхче или израстък - pin. Между другото, същата дума се използва и в електрониката за означаването на изводите на процесори и интегрални схеми, тъй като те изглеждат по подобен начин.
Лято щифтово пънче, което също понякога се нарича пинлей - поради наличието на щифтчета, които навлизат в кореновия канал и служат за задръжка (ретенция). На горната снимка добре се вижда как повърхността на цялото пънче е добре награпавена с пясъкоструен апарат. Това силно увеличава здравината на връзката между метала и цимента, който се използва за циментиране - но все пак тази връзка не е от химичен тип, а се осъществява единствено чрез адхезия (залепване). При композитните изграждания връзката е много по-силна, тъй като вътреканалният щифт е изграден от композитен материал (пластмаса с добавен неорганичен пълнеж). При употреба на какъвто и да е композитен цимент се осъществява взаимодействие от химичен тип между него и повърхността на щифта - формират се ковалентни връзки, които са значително по-силни от чисто физичната адхезивна връзка.
При липса на успоредност между щифтовете в различните канали се изработват многочастови пинлеи - тялото на пънчето съдържа отвори, през които в каналите нализат допълнителните ретенционни щифтове. Подобни пинлеи се задържат в канала на зъба изключително сигурно и стабилно. Проблем възниква при необходимост от премахване на подобно щифтово изграждане - това става невъзможно без изпиляването на голям обем от твърди зъбни тъкани, и то дълбоко под нивото на венеца. След това изработката на ново щифтово пънче е много по-затруднена. Освен това при наличие на минимално напрежение при поставяне на щифтовете многократно нараства рискът от коренова фрактура - щифтовете действат буквално като клин.
Поставяне на пинлея връху корена на зъба
Изпробване на допълнителните коренови щифтове
Пинлеят е циментиран и излишъците от метал са загладени с диамантен пилител
Върху щифтовото пънче е фиксирана прагова корона от металокерамика
Металокерамична корона, фиксирана връху щифтово пънче - пинлей. Добре се вижда слоят от фосфат цимент, с помощта на който се осъществява задръжката на короната върху пънчето - отдавна е доказано че фосфатциментът осъществява една от най-здравите връзки при фиксация на метал върху метал, стига двете повърхности да са достатъчно грапави. Прави впечатление прекалено късият щифт, който вероятно е станал причина за разциментирането на възстановяването. От основно значение за трайната и сигурна ретенция на пинлея е не толкова диаметърът, колкото дължината на вътрекореновия щифт - при по-голяма дължина и ретенцията е доста по-добра. С нарастването на диаметъра донякъде нараства и задръжната функция на щифта, но основното предимство на по-големия диаметър е елиминирането на риска от скъсване на щифта - колкото и рядко да се наблюдават фрактури на отлетия метал. Затова при по-масивни клинични корони, каквато е тази на снимката, е от ключово значение да се осигури по-голяма дължина на щифта; разбира се, това не бива да става за сметка на намаляването на здравината на корена на зъба. Не бива и да се разпробива на разстояние, по-малко от 3 - 4 милиметра от апикалния отвор - за да не се наруши кореновия пълнеж, който дори и максимално плътен, се отмива и разрушава при доближаване на разпробивача до апекса на зъба. Не бива да се разпробиват и прясно запълнени канали - в някои случаи е необходимо да изминат поне няколко часа за окончателното втвърдяване на каналопълнежния сийлър, поради което е най-добре да се извика пациентът на другия ден след запълването на канала за разпробиване с цел поставяне на щифтово изграждане.
От особено голямо значение и дебелината на слоя фиксиращ цимент, който задържа вътрекореновия щифт в канала на зъба. Колкото е по-голяма тази дебелина, толкова по-слаба е връзката между възстановяването и твърдите зъбни тъкани, съответно е по-голям рискът от разциментиране на цялата конструкция. Тънкият слой цимент осигурява голяма здравина на връзкатаи обратно, дебелият слой създава рискове - този принцип е валиден не само по отношение на щифтовите изграждания, но и при циментирането на корони и мостове. Поради това е необходимо всяка една неснемаема протезна конструкция да бъде точна дори и като вътрешен контур - да не отстои много от протезното поле.
Потенциални проблеми могат да възникнат при разциментиране на конструкцията с последващо повторно циемнтиране. Тогава е необходимо да се почистят остатъците от стария цимент - и в областта на корена, и в областта на щифта. Това при всички положения води до отнемане и на част от твърдата зъбна тъкан, и на част от метала на пинлея. Поради това при повторно циментиране винаги е налице по-дебел слой цимент от първоначалния - което в повечето случаи не представлява съществен проблем.
При трето и четвърто циемнтиране на щифтовото пънче вече е налице много по-голям потенциален проблем, който в един момент става реален. Слоят цимент става неравномерен, с различна дебелина, а кореновите стени от дентин изтъняват все повече и повече. Нараства рискът от фрактуриране на корена - при по-тънки стени, както е означено с червена звездичка на горната схема. За съжаление в такива случаи единственият правилен подход е екстракцията на корена с или без имедиатно поставяне на зъбен имплант. В областта на прага щифтовото пънче също става донякъде неточно, което оказва негативно влияние върху статиката на целия комплекс. Не бива да се пренебрегва и рискът от кариозен разпад на кореновия дентин - той е минерализиран много слабо и само в рамките на няколко седмици може да се стигне до развитие на кариес върху кореновата повърхност, в случай че пациентът не потърси медицинска помощ след разциментирането на пинлея. Това изисква внимателно почистване до здраво, тъй като повторното циментиране върху кариозен дентин също създава проблеми в дългосрочен план.
Съществуват различни модификации на формата и материала, от който се изработват щифтовите пънчета - те се прилагаха преди да започне масово да се работи с композитни щифтове. На схемата горе е показано щифтово пънче, разработено във Факултета по дентална медицина - град Пловдив. Това пънче е изработено от метал, като в областта на тялото е пробит отвор - по този начин се запазва височината и в същото време не се наблюдава прозиране на метала през транспарентните корони от циркониев оксид или прескерамика. Така се осигурява максимално добра естетика на възстановяванията - което е от ключово значение особено при фронталните зъби на горна челюст. Освен това върху метала на пънчето на нанесен керамичен опакер - така също се маскира сивкавото оцветяване на метала; не се нанася обаче керамична глазура, тъй като върху нея няма как да се осъществи задръжката на обвивната корона с нито един от използваните в практиката цименти. Всички цименти за фискиране на корони и мостове осигуряват добра връзка при награпавени повърхности, но не и върху полирани.
В края на ХХ век бяха разработени пинлеи, при които вътреканалният щифт беше изработен от цирконий (по-точно от циркониев оксид). Тези възстановявания имаха високи естетични показатели, но не успяха да се наложат в практиката. Технологията на изработката им беше трудна и скъпа - за подобен щифт е необходимо да се калиброва много точно кореновият канал. Това се извършва с набори от калиброващи разпробивачи. Самият щифт няма достатъчно високи механични показатели - има висока якост на натиск, но ниска устойчивост на огъване и усукване, което е донякъде недостатък на подобни възстановявания - щифтовото изграждане е подложено именно на такива въздействия по време на дъвкателната дейност на пациента. Този недостатък може да се компенсира с повишаване на размера (най-вече диаметъра) на щифта. Върху циркониевия щифт се нанася керамична маса, която оформя зъбното пънче и впоследствие то се циментира върху разрушения корен. След това се взема отпечатък за обвивна корона; така цялото възстановяване е изработено изцяло без участието на никакъв метал и е максимално естетично. Има какво да се желае по отношение на механичните показатели, а цената е доста висока - поради което и с въвеждането в практиката на щифтовете от фибростъкло подбни пинлеи просто престанаха да се изработват.
В някои случаи пинлеите служат за задръжка не на обвивни корони и мостове, а на снемаеми протези
Фиксирането на една субтотална протеза върху два останали корена рязко подобрява нейната стабилност, особено при конструкции на долна челюст. Обикновено това става върху корените на третите зъби - те са най-дълги, най-стабилни и съответно остават най-дълго в устата на пациента при различните пародонтални увреждания. Проблемът възниква при натоварването на двата останали кучешки зъба от снемаемата протеза - тя силно претоварва корените, те се разклащат и падат. Протезата изключително рядко се фиксира много стабилно върху протезното поле - има минимални хоризонтални и вертикални движения, които действат много неблагоприятно върху пародонта на корените. Освен това конструкцията е снемаема - всяко сваляне и поставяне ги претоварва още повече и поради това обикновено се стига до загубата им скоро след това. В случай че корените на зъбите се запазят за няколко години, пациентът се адаптира вече към снемаемата субтотална протеза и след екстракцията на зъбите не усеща голям дискомфорт.
Доста по-траен и стабилен резултат се получава при шиниране на няколко останали корена в блок - тогава сборният пародонт осигурява достатъчна стабилност на протезата. Разбира се, възниква логичният въпрос защо в този случай не е изработена неснемаема мостова протеза? В случая нашият екип се съобрази с желанията на пациента - по чисто финансови съображения, а и все пак хоризонталната атрофия е напреднала и корените имаха само около 5 - 6 милиметра костна база. Поради това е възможно само година или две след поставянето на един голям мост всички те да се разплатят и да се стигне до загубата им. Вижда се чистият коренов дентин без никакви кариозни изменения; ако обаче се изчака само за период от 3 или 4 седмици, дентинът придобива кафеникаво оцветяване и много скоро след това започва кариозен разпад. Това се дължи на липсата на зъбен емайл в тази област и ниската минерализация на дентина - поради което и тази тъкан трябва да се покрие с протезна конструкция колкото е възможно по-бързо.
Циментиране на няколко пинлея в блок върху наличните корени. На горната челюст има поставени два зъбни импланта - също в областта на третите зъби, които осигуряват задръжка на снемаемата протеза със сферични ставни елементи. Адекватният подход в този случай включва поставянето на зъбни импланти с максимално голям размер - по същите съображения, които бяха описани по-горе. Снемаемата протеза натоварва имплантите във всички възможни посоки, поради което имплантатният размер е от ключово значение. Преди време имаше тенденция да се поставят мини импланти във фронталния участък на долната челюст - с цел задържане на снемаеми протези, но поради малкия размер на тези импланти бързо се стигаше до провал в лечението. Поради това в днешно време мини импланти се поставят изключително рядко.
Двете готови снемаеми протези. Поради наличието на зъбни импланти небцето на горната протеза е силно редуцирано
Протезите са фиксирани в устата на пациента