Щифтови изграждания

В областта на денталната медицина щифтови изграждания се прилагат от доста време - поне от няколко века зъболекарите са установили че при девитализирани зъби кореновият канал е добра възможност за осигуряване на задръжка (ретенция). Нерядко се налага дори девитализация на силно разрушен, но със запазен виталитет зъб за осигуряване на тази ретенция. Напоследък с развитието на по-нови адехзивни техники подходът е по-биологичен и девитализация с протетична цел се налага изключително рядко - основно при наклонени, прорастнали и ектопично разположени зъби. В областта на щифтовите изграждания вече има натрупан голям клиничен опит в световен мащаб. Причина за това е наличието на добра възможност за осигуряване на задръжка на зъбното възстановяване при девитализиран зъб - кореновият канал. Част от пълнежа в коронарната една трета или половина на канала може да се отстрани, да се постави щифт и по този начин многократно се увеличава здравината на зъбното възстановяване на короната - независимо дали е изработена обвивна корона или липсващите зъбни тъкани са възстановени само с обтуровъчен материал. В последните години много автори отричат напълно щифтовите изграждания - според тях съвременните адхезивни техники осигуряват достатъчно голяма здравина на връзката, за да се задържи материалът години наред и без поставяне на щифт. В това има логика до голяма степен, но при изработка само на единична корона или при изграждане на зъба изцяло от композитен материал. При използване на зъба за мостоносител натоварването е повишено и нашият опит е твърде негативен в това отношение - без да се постави щифт много скоро зъбът се разрушава и обтуровъчният материал пада. Това се дължи на повишеното дъвкателно налягане в такива случаи - зъбът мостоносител осигурява опора на повече от една дъвкателна повърхност.

Адрес на нашата практика

Ако желаете безплатен преглед и консултация, запишете си час на телефон 032 642056 или 0888 646003

Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg, ralev@ralev-dental.bg, help@ralev-dental.bg и support@ralev-dental.bg  

Съвременен композитен щифт, подсилен с фибростъклени влакна. В централната част на щифта има канал, изпълнен с текстилни влакна от микрофибър - при необходимост през този канал може да се извърши релечение на зъба. Освен това телата с тръбна форма имат малко по-голяма якост на огъване в сравнение с плътните цилиндри, поради което този канал се явява едно допълнително предимство.

Композитни щифтове    Информация за Сеул    Пресована керамика    Порцеланови фасети    Антибиотици   Композит   Ецване

Класическо щифтово изграждане на зъб, което се използва е областта на денталната медицина може би от няколко столетия. С цифрата 1 е означен металният щифт, който се циментира или завинтва в кореновия канал и служи за задръжка на зъбното пънче. Под щифта се вижда кореновият пълнеж, а над него - самото зъбно пънче. В миналото пънчетата са се изграждали основно от различни видове цименти (фосфатни, силикатни, малко по-късно - и стъкло-йономерни цименти). Най-популярни са стоманените щифтове тип логанови. Те са получени чрез струговане на метала в различни форми и размери. Съществуват и винтови щифтове, при които рискът от фракуриране на корена е много голям. Каналът трябва да бъде подсушен и запълването със залепващия цимент трябва да става отвътре-навън, за да се избегне затварянето на въздух.

Схема на класическото изграждане на зъба с щифт - стругован логанов метален щифт, който е означен с лилав цвят. Около този щифт се поставя обтуровъчен материал - в миналото изключително често амалгама, а в днешно време - композитни материали. На горната схема обтуровъчният материал е означен със сива текстура, за да наподобява максимално цвета на амалгамата. Адхезията на металната амалгама към твърдите зъбни тъкани не е добра, поради което подобни щифтови изграждания много често се отделят от зъба и падат. Освен това амалгамите търпят различни обемни и линейни деформации под въздействие на дъвкателните сили, което може да доведе до фрактуриране на части от зъба. Поради това подобни щифтови изграждания днес се изработват изключително рядко. Амалгамата има сравнително добра поносимост при подвенечно разположение (както е показано на схемата), което е донякъде предимство на тези изграждания; особено амалгамите с гама - 2 фаза обаче с времето се окисляват и стават причина за изключително неестетични сивкавочерни оцветявания на меките тъкани - така наречените амалгамени татуировки. Това налага при подвенечни разрушения да се прецизират показанията за различните типове щифтови изграждания - някои автори предпочитат да се извърши ортодонтска екструзия на зъба (изтегляне на корена навън с приложение на ортодонтски сили) - така дефектът се оказва скоро над нивото на венеца и зъбът няма проблем да се изгради с какъвто и да е композитен материал. Проблем представлява обаче намаляването на дължината на корена - на практика с няколко милиметра, което може да стане причина за травматични периодонтити в резултат на претоварване при дъвчене. Други автори препоръчват отпрепариране на муко - периостално ламбо под нивото на дефекта, което да осигури достъп до ръба на кореновата повърхност - така може да се осигури много добра адхезия на материала към зъбните тъкани, особено при поставяне на кофердам. Най-радикалното решение в този случай е екстракцията на зъба с последващо поставяне на зъбен имплант - както е казал другарят Сталин, има зъб, има проблем, няма зъб, няма проблем. Всъщност той е имал предвид човек, но идеята е в общи линии същата. Разбира се, подобно решение е наистина много радикално - както казва д-р Хоо, основателят на компанията Neobiotech, what god gave you, I could not give you! Все още това, което е създадено от човека, не може да замени напълно и да бъде по-добро от това, което природата е създала (или според креационистите - Бог).

Днес основен материал за изграждане на пънчета са композитите - изграждане с композитен материал и композитен щифт е показано на горната схема. Техните предимства са свързани с отличната адхезия към зъбните тъкани и липсата на линейни и обемни деформации при прилагане на сили. Естетични са, което е от все по-голямо значение особено във фронталния участък на съзъбието. При необходимост всеки един композит се отстранява много лесно. След като се циментирането на щифта се пристъпва към изработването на пънче чрез директно изграждане от композитен материал или чрез поставянето му в целулоидна коронка. При наличие на излишъци в маргиналната област те трябва да се почистят преди окончателното втвърдяване на материала. Следва доизпиляване - желателно е да бъде с прагова препарационна граница, която ще улеснява отпечатъчната техника и е по-биологична по отношение на меките тъкани. В миналото, през 90-те години на ХХ век, са прилагани истински композитни щифтове - от чист композитен материал, без подсилване с влакна. Те обаче нямат необходимата еластичност - якостта на композитите на натиск е добра, но на опън и огъване - не толкова добра, поради което често се е стигало до фрактуриране на щифта в кореновия канал. Това е довело до въвеждането на съвременните щифтови системи - те са произведени от композитни материали и са подсилени с метални, карбонови, а напоследък - почти само с фибростъклени влакна. В периода 2000 - 2005 година имаше тенденция за силанизация на композитните щифтове - покриването им с различни свързващи системи с цел осигуряване на по-здрава връзка с тъканите на зъба. Впоследствие се оказа че в действителност тази връзка не е толкова силна - при постепенно увеличаване на приложената сила се получава адхезивна фрактура (скъсване на мястото на връзката). При създаване на микроретенции (грапавини по повърхността на щифта) циментът навлиза в тях и се получава изключително стабилна и трайна връзка - особено при циментиране на щифта с композитен цимент. Последният осигурява химична връзка, тъй като свързващият агент е на същата база, която се използва и при производството на щифта - обикновено би-глицидил-метил-метакрилат. В този случай се получава кохезивна фрактура - разрушението не е в границите на връзката, а в съседен участък в пределите на щифта или твърдите зъбни тъкани.  

Поради различния модул на еластичност всеки един метален щифт създава напрежение в корена на зъба - дори и лятите щифтове, които са индивидуални, тъй като се изработват по отпечатък. Напрежението в редки случаи може да доведе до разциментиране; по-големият проблем обаче са фрактурите на корена. Поради това щифтовото изграждане трябва да бъде адекватно изпълнено, защото от него се определя до голяма степен преживяемостта на зъба. Оптималната дълбочина на щифта е 2/3 от дължината на кореновия канал. Принципно няма проблем каналът да се разпробие дори до апикалния отвор - тогава щифтовото изграждане става изключително трайно и стабилно, но възникват други потенциални проблеми. Дори и най-внимателното и атравматично разпробиване може да доведе до изтъняване на кореновия дентин с опасност от фрактура; освен това се нарушава апикалното запечатване на коренови канал, а по-неприятното е че е възможно излизането на фиксиращия цимент извън отвора в периапикалните костни тъкани. Това може да доведе до дразнене с последваща симптоматика на периодонтит. При зъби с по-дълги и масивни корени добър ефект има и разпробиването само до 1/2 от дължината на канала; не бива да се разпробива по-близо от 3 милиметра до апикалния отвор поради описания вече риск от отмиване на кореновия пълнеж. Най-биологично съвместими и с модул на еластичност близка до тази на структурите на зъба са щифтовете, изработени от фибростъкло - нашият екип работи с продуктите на Overfibers - Италия.

Провалът в лечението е нещо, което се случва доста често във всяка една област на клиничната медицина. На схемата горе - тотален провал в изграждането на разрушен зъб. Под действието на металния щифт коренът се фрактурира (най-често фрактурната линия има вертикален ход), при което единственото лечение е екстракцията на зъба. Няма метод за съхраняването на подобни зъби - вертикалната фрактура на корена е абсолютно показание за изваждането на зъба. След това е възможно имедиатно имплантиране или поставяне на имплант след време - в зависимост от личните предпочитания на лекуващия дентален лекар. Поради по-високия модул на еластичност металният щифт действа като клин и буквално разцепва корена на зъба; това е възможно да се случи и при изграждане с композитен щифт, но в много по-малък процент от случаите - основно при силно изтънели стени на корена. Най-много усложнения от този тип се получават при металните щифтове, които се завинтват в кореновия канал - натягането на резбата води до допълнително механично напрежение и силно влошава прогнозата на зъба. Поради това на днешния етап от развитието на стоматологията се препоръчва да не се прилагат завинтващи се щифтове при нито една клинична ситуация. С цифрата 1 на всички тези схеми е означен вътрекореновият щифт - независимо дали се касае за композитен или метален щифт.

Лято щифтово пънче - пинлей

Изграждане с композитен материал на зъб, разрушен на нивото на корена

Сеул    Пирин    Д-р Салиф Ариф    Ецване    Лечение на кариеса  Антибиотици   Свързващата система

Схема на едно добре изпълнено щифтово изграждане. С цифрата 1 е означен щифтът, а с цифрата 2 - остатъчните зъбни тъкани - така нареченото ферули. Някои ендодонти имат доста богато въображение и оприличават тези дентинови израстъци на перото, с което китаристите дърпат струните на китарата - именно това перо се нарича ферули. На настоящата схема цялото изграждане е нарисувано като еднокомпонентно и в действителност то до известна степен е именно такова - композитният щифт се свързва химично с материала за изграждане и двете образуват едно цяло. В същото време вътрекореновият щифт е подсилен с фибростъклени влакна, така че строежът на цялата единица не е съвсем еднороден. Наличието на остатъчни зъбни тъкани (вече описаното ферули) рязко увеличава здравината на щифтовото изграждане, особено при адхезивно циментиране на надлежащата корона - тя се свързва и с композитния материал, и със зъбния дентин, при което се получава трайна и стабилна спойка. Адхезивният цимент, който осигурява тази връзка, е означен със синя линия на схемата.

В миналото понякога са се изработвали и щифтови корони. Това представляват корони, която са пряко продължение на щифта, който от своя страна се циментира в кореновия канал. Показания за такава корона има основно при късо зъбно пънче, което не е в състояние да осигури достатъчно голяма площ за задръжка на обвивната корона чрез циментиране - а кореновият щифт осигурява отлична задръжка, стига да има достатъчно дължина. Щифтовите корони обаче имат много голям недостатък - при нужда се отстраняват доста трудно, необходимо е да се изпилят голямо количество твръди зъбни тъкани, да се навлезе подвенечно и да се пили коренът около щифта с всички негативни последици от това. Понякога е удачно щифтовата корона да се оформи като зъбно пънче с пилене и да се вземе отпечатък за обвивна корона - в случай че пациентът е загубил съседен зъб например. На схемата горе е показана щифтова корона от метал, която е едноотливна и монолитна като структура; на схемата долу е показана щифтова корона с естетична инскрустация, каквато може да се изработи от пластмаса или керамика. Инрустацията от пластмаса пада много бързо и в съвременната дентална медицина не се препоръчва. Добър избор са металокерамичните или изцялокерамичните коронки. Последните обаче не са подсилени от вътрешен метален скелет, който придава необходимата здравина, особено в дисталните части. За сметка на това циркониевата корона отговаря на всички съвременни изисквания по отношение на естетика и механична здравина. Не е възможна изработката на изцялокерамична щифтова корона - прескерамиките и особено керамичните маси, които изискват нанасяне, нямат необходимата здравина за изработката на щифт за циментиране в канала.

В началото на XXI век много производители започнаха да предлагат на пазара на дентални материали вътрекоренови циркониеви щифтове - с цел осигуряване на максимална естетика, тъй като при циментиране на циркониева корона върху метален пинлей понякога се наблюдава прозиране на щифтовото изграждане със съответната промяна в цвета. Върху такъв циркониев щифт се нанасят керамични маси и цялото щифтово пънче се изпича - така се получава едно керамично щифтово изграждане. За съжаление дори и циркониевият оксид няма достатъчна механична якост, поради което се наблюдават фрактури на щифта в канала и последващото му изваждане е изключително трудно. Тези недостатъци в комплект с високата цена на циркониевите щифтове и необходимостта от лабораторни етапи станаха причина циркониевите щифтове да не успеят да се наложат на пазара.

Щифтова корона с естетична инкрустация - сивото оцветяване показва метала, а синьото - инкрустацията

Скенираща електронна микроскопия на повърхността на композитния щифт

Сравнителна характеристика на механичните показатели на различни композитни щифтове. Продуктът на Overfibers показва най-голяма механична здравина. Клиничният опит на нашия екип подкрепя напълно резултатите от това изследване - нямаме нито един скъсан или фрактуриран вътрекоренов щифт. Там, където се наблюдават провали, причината е недостатъчната адхезия на щифта към зъбните тъкани в кореновия канал.

Производителят на композитни щифтове се стреми да улесни максимално работата на зъболекарите. Поради това в клиничната практика са въведени така наречените ендодонтски композитни щифтове (endodontic overpost). Те са със стесняваща се горна част с цел при поставяне на два щифта те да не си пречат един на друг, при което би могло да се създаде напрежение. Наименованието ендодонтски щифт е обаче пълна безсмислица - всеки вътрекоренов щифт на практика е ендодонтски, защото се поставя в кореновия канал.

Зъб с ендодонтски кавитет

Два композитни щифта

Ецване на зъба - повече информация за процеса на ецване прочетете тук...

Нанасяне на свързващата система - бонд. При наличие на достатъчно запазени зъбни тъкани стабилността на щифтовото изграждане е отлична - което осигурява трайна и сигурна задръжка на короната или мостоносителя при последващото циментиране. Свързващата система осигурява и добра адхезия на композитния материал към вътрекореновия щифт - фибростъклените влакна са свързани с материал на основата на метилметакрилатните пластмаси, от които е изграден и композитният материал, и свързващата система. Това прави връзката химична и осигурява трайност на възстановяването. Подобна стабилна връзка не се осигурява от нито един метален вътрекоренов щифт - няма химична връзка между метала и циментите. Разбира се, възможно е да се използва бонд за метал, което би осигурило по-голяма здравина и вероятно по света има зъболекари, които изграждат разрушени зъби именно по този начин; наличието на съвременни композинти щифтове обаче прави подобно усложняване на протокола напълно лишено от всякакъв смисъл.

Дефектът на зъбните тъкани е изцяло запълнен с композитен материал

Оформена е оклузална повърхност и на следващото посещение зъбът ще бъде изпилен за корона. В този случай това далеч не е задължително - при добре изпълнен адхезивен протокол здравината на изграждането е напълно задоволителна и може да изминат години преди да се фрактурира зъбната стена. При счупване винаги е възможно да се извърши препарация за корона, стига това счупване да не е дълбоко подвенечно или надлъжно с вертикален ход - тогава вече се налага екстракцията на зъба с последващо поставяне на зъбен имплант.

При наличие на запазени надвенечни зъбни тъкани винаги е добре да се поставя кофердам - това рязко увеличава здравината на адхезивната връзка

Щифтовото изграждане е готово - вижда се само отворът на композитния щифт

www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.com    Лицево - челюстен хирург   Сеул 

При необходимост този отвор може да бъде разпробит с ендодонтски инструмент

Ако е наложително, дори и целият щифт може да бъде премахнат от кореновия канал - с цел релечение. Това е още един пример за това как в областта на денталната медицина всичко трябва да се изработва по начин, който да осигурява обратимост. При фиксиране на протезни конструкции върху зъбни импланти например винаги е по-добре връзката да се осъществява чрез завинтване - това позволява при възникване на проблем мостът или короната да се свалят и да се завинтят отново след решаването на проблема. Същото правило е валидно и за щифтовите изграждания - каналът в средата на щифта изключва разпробиването в погрешна посока със създаване на via falsa (фалшив път). При погрешен ход на разпробивача се стига почти винаги до странични перфорации, които много често може да станат причина за загуба на зъба с необходимост от протезиране след това.

Механизъм на действие на избелващите системи